Дорого... Эффективно...Безопасно...Разумно...




Места, где можно найти качественные натуральные препараты (скидки, схема проезда)
Посмотреть места
Сколько стоят препараты в аптеках:
(названия А-В); (названия Г-Ж);
(названия З-К); (названия Л-Н);
(названия О-Р); (названия С-У);
(названия Ф-Я)

Скачать все рекомендации

Скачать всю книгу сразу в формате MS Word (500Kb)

Укрепление здоровья препаратами класса lux. Реальность?

Индивидуальная консультация Автора книги

Консультация В.Соколинского

Приятные вредные привычки

Алкоголь через день. Как выжить при таком графике

Как легко бросить курить. Бросить курить: не поправиться и не стать неврастеником

Хроническая усталость. Стресс на работе. Работа по 12 часов в сутки

Скука, депрессия и ее последствия для женского здоровья

Здоровье, где ты?

Слабая, плохая эрекция. Аденома предстательной железы

Снижение сексуального влечения у женщины. Как соединить любовь и секс.

Инфекции замучили

Боли в сердце.
Если болит сердце и не только от любви

Обнаружили Сахарный диабет.
Диабет: неужели вкусной еде конец?

Болезни от хорошей жизни

Едем на море. Болезни оставляем дома -
здоровье в путешествии

Занимаетесь фитнесом, что сделать, чтобы он пошел на пользу

От дорогих пирожных тоже поправляются.
Как быстро похудеть, избавиться от лишнего веса

Люксовые технологии заботы о здоровье. Личный опыт

Узнать точно уровень токсинов в организме

Талласотерапия в Тунисе. Где лучше?

Хорошее СПА в Петербурге. Хороший парикмахер в Петербурге

Здоровая кухня в ресторане Терасса (Терраса). Уроки кулинарии

Как пить минеральную воду в Монтекатини терме

Очистить квартиру от инфекций и паразитов. Уборка при аллергии

Мини-энциклопедия эффективных препаратов



Электронная книга
"Здоровье 5 звезд"

Автор книги - известный специалист по натуротерапии Владимир Соколинский. Автор всего девяти книг, многие из которых переизданы.
Более 15 лет практического опыта.
Ежедневно консультирует, подбирает уникальные индивидуальные программы оздоровления.
Постоянные посетители его Центра - известные артисты, политики, чиновники, бизнесмены, жители Петербурга и разных городов России, ближнего и дальнего зарубежья.

"Очень удобная практическая книга.
Написана иронично, но "по делу"

Замечание неизвестного читателя.

Реактивные депрессии у соматических больных

М.Ю. Дробижев

Нозогенные депрессии (НД) - одно из самых распространенных проявлений психической патологии у пациентов с соматическим страданием (показатель частоты НД в соответствующих выборках достигает 50 - 80% [А.Б. Смулевич и соавт., 1997; H. Koenig и соавт., 1988; D. Evans и соавт., 1996]. Однако клиническая значимость НД определяется не только высокой частой депрессивных расстройств у больных соматическим заболеванием (СЗ). Дело в том, что манифестация НД может быть сопряжена с ухудшением параметров течения и исхода СЗ. В ряде исследований показано, что депрессии (вне зависимости от их нозологической принадлежности) не только ухудшают прогноз СЗ (диабет, злокачественные новообразования и др.), но и повышают риск летального исхода [D. Evans и соавт., 1996]. Так, показатель смертности у больных бронхиальной астмой и ишемической болезнью сердца, страдающих одновременно депрессией, выше, чем при отсутствии такой коморбидности. Признаки депрессии, возникшие после острого инфаркта миокарда, расценивают в качестве столь же значимого прогностического фактора уровня летальности при ишемической болезни сердца, как и степень недостаточности кровообращения (по классификации Killip) или инфаркты миокарда в анамнезе [D. Evans и соавт., 1996].
Возможные причины рассмотренных фатальных последствий коморбидности депрессий и СЗ широко обсуждают в современной литературе [Т.И. Шубина, В.П. Зайцев, 1986; А.Л. Сыркин, 1991; А.Б. Смулевич, 1997; D. Evans и соавт., 1996, H. Koenig и соавт., 1988]. При этом рост показателя летальности в рассматриваемых случаях обусловливают высоким риском суицидов у больных с депрессивными состояниями. Увеличение смертности в условиях коморбидности депрессий и СЗ связывают с деформирующим влиянием депрессий на субъективное восприятие СЗ (внутреннюю картину болезни - ВКБ - Р.А. Лурия [1988]). При этом депрессивное состояния оценивают как один из факторов, предрасполагающих к формированию гипернозогнозической ВКБ. Последняя характеризуется преувеличением значимости соматического неблагополучия, воспринимаемого как катастрофа, вызывающая тревогу, страх, мучительное чувство собственной беспомощности. В подобных случаях полученные от врача лечебные рекомендации зачастую рассматриваются пациентами как недостаточные - они используют неоправданно высокие дозы препаратов, не назначенные врачом медикаментозные и немедикаментозные средства и пр., что, в свою очередь, может самым неблагоприятным образом сказаться на течении СЗ.
Наконец, рост летальности при коморбидности депрессий и СЗ в ряде работ связывают с наличием общих механизмов патогенеза, обусловливающих возможность “суммации” двух патологических процессов. Так, у больных депрессией были выявлены изменения иммунной регуляции и нейротрансмиттерного баланса, возникновение которых при СЗ может самым неблагоприятным образом повлиять на течение заболевания. В частности, имеются сообщения об увеличении концентрации в крови у депрессивных больных АКТГ, b-эндорфинов, b-липотропина, что, в свою очередь, связано с появлением дефектных субпопуляций лимфоцитов. Указывается, что у лиц, страдающих депрессией, нарушен синтез простагландинов E1 и Е2, соучаствующих в процессах воспаления [D. Evans и соавт., 1996]. У депрессивных больных выявлены и признаки повышения “холинергического тонуса” [D. Evans и соавт., 1996], ассоциирующиеся с разнообразными изменениями вегетативной регуляции органов и систем организма (сердечно-сосудистой, дыхательной и т.д.).
В ряду клинических проявлений СЗ, влияющих на возможность манифестации НД (их клиническая картина рассматривается в публикации А.Б. Смулевича), необходимо указать на такую особенность динамики соматического страдания, как катастрофическое течение (острый инфаркт миокарда, астматический статус, гипертонический криз), которое нередко ассоциируется с витальным страхом и паническими атаками, а также на выраженность симптомов заболевания, сопровождающихся телесным дискомфортом (ишемия миокарда, нарушения ритма сердца, явления бронхоспазма и др.). Чувство телесного неблагополучия усугубляется за счет свойственных НД соматовегетативных нарушений: астении со снижением физической активности, алгий и других соматизированных и конверсионных симптомов (снижение массы тела, нарушения сна, головокружение, тремор, тахикардия, боли в грудной клетке, диспноэ, диспептические явления: горечь, сухость во рту, запоры, метеоризм).
Как правило, НД непродолжительны (кратковременные НД длятся не более 2 - 4 мес) и нередко проходят даже без лечения [А.Б. Смулевич, 1997]. Обратную динамику аффективных (депрессивных) расстройств наблюдают по мере редукции проявлений СЗ и восстановления трудоспособности. Вместе с тем у части больных отмечаются более длительные НД, продолжительность которых превышает 6 - 12 мес [А.Б. Смулевич, 1997]. Среди факторов, способствующих манифестации таких затяжных НД, наряду с проявлениями соматической патологии следует указать на коморбидные СЗ, актуальные психопатологические расстройства (эндогенные заболевания, реактивные состояния, манифестация которых не связана с СЗ), а также на деформацию структуры личности, вследствие психического заболевания. В последнем случае формируется “почва”, создающая условия для возникновения затяжных НД - нажитая реактивная лабильность с чрезмерной чувствительностью по отношению к любой угрозе телесному благополучию и акцентуация черт тревожной мнительности, невротизма, ригидности, с признаками нарушения сферы телесного самосознания (восприятия “образа тела”).
Картина затяжных НД [А.Б. Смулевич, 1997; Н. Koenig и соавт., 1988] постепенно приобретает форму эндогеноморфной депрессии. Формируются витальные расстройства (тоска, апатия, изменение суточного ритма, выраженные расстройства сна и аппетита), меняется и содержание самосознания: опасения за собственное здоровье вытесняется самоупреками. Больные раскаиваются в том, что своей беспомощностью причиняют неудобства родным и медицинскому персоналу, являются для всех “обузой”; при генерализации идей виновности обвиняют себя в “симуляции”, утверждают, что по существу они здоровы и лишь “присвоили” себе признаки соматического страдания.
Значительная выраженность соматовегетативных нарушений при относительной стертости собственно аффективных проявлений депрессивного синдрома в психопатологической структуре НД обусловливает определенные затруднения, связанные с диагностикой таких депрессивных расстройств. Дело в том, что перечисленные соматовегетативные cимптомы могут отмечаться и при некоторых СЗ (ишемическая болезнь сердца, бронхиальная астма, явления гипотиреоза и т.д.) и выступать в качестве “общих” для депрессий и соматической патологии проявлений. Возможность их дифференцированной клинической оценки связана с использованием разработанных в отделении пограничной психической патологии и психосоматических расстройств НЦПЗ РАМН диагностических критериев, предназначенных для выявления депрессивных состояний, манифестирующих у больных СЗ (см. приложение 1) [А.Б. Смулевич и соавт., 1997]. Среди этих критериев значимость соматовегетативных нарушений к аффективному (депрессивному) расстройству конституируется при выявлении ряда признаков. Среди последних традиционно выделяемые анамнестические, генетические корреляты депрессий, а также обнаруживающиеся у больных признаки негативной аффективности: недовольство неполнотой психических функций, явления моральной анестезии и депрессивной девитализации (ослабление или исчезновение витальных и соматочувственных влечений: сна, аппетита, либидо).
Важным диагностическим признаком, свидетельствующим о принадлежности соматовегетативных расстройств к проявлениям НД, является нарушение психосоматических корреляций, выражающееся в несоответствиях проявлений и динамики таких симптомов тяжести и характеру СЗ. Так, об “аффективном” происхождении “общих” симптомов свидетельствует, например, резкое похудание и нарушение менструального цикла при гипертиреоидизме с незначительным повышением уровня гормонов щитовидной железы в крови, длительные алгии в грудной клетке у больного с ишемической болезнью сердца, локализация и характер которых не характерны для стенокардии напряжения, стойкая астения при железодефицитной анемии, не сопровождающейся значительными изменениями в анализе крови, длительная агрипния у пациентов с бронхиальной астмой при отсутствии ночных приступов диспноэ. О принадлежности соматовегетативных расстройств к проявлениям НД можно с большой долей уверенности судить при обнаружении у больных персистирующей тошноты, болей в верхней половине живота, отсутствия аппетита и других гастроинтестинальных жалоб, когда язва желудка или двенадцатиперстной кишки уже зарубцевалась. Сходным образом об “аффективном” происхождении “общих” симптомов свидетельствует обнаружение астении, расстройств сна, снижения либидо, ангедонии, сохраняющихся в клинической картине, несмотря на успешное лечение СЗ (ишемическая болезнь сердца, гипотиреоидизм и т.д.).
На первый план в ряду проблем диагностики затяжных НД выступает необходимость дифференциации таких депрессий с аффективными расстройствами, формирующимися в условиях сохраняющейся прогредиентности психических заболеваний [А.Б. Смулевич, 1997]. Актуальность такой задачи диктуется следующими обстоятельствами. Больные, обнаруживающие признаки прогредиентного психического заболевания, нуждаются в наблюдении психиатром и чаще всего в интенсивной психофармакотерапии. Медицинская помощь этому контингенту больных требует особых условий и по возможности оказывается в специализированных психиатрических учреждениях либо соматопсихиатрическом отделении многопрофильной больницы. Как показывает опыт, накопленный психиатрами, работающими в медицинских учреждениях общего профиля, затяжные НД чаще всего приходится дифференцировать с аффективными расстройствами при шизофрении, а также отграничивать у пожилых больных от аффективных проявлений при атрофических процессах головного мозга (пресенильные деменции).
Дифференциация с депрессивными состояниями, формирующимися при шизофрении, как правило, основывается на исключении (или констатации) как психопатологических расстройств, свойственных прогредиентному эндогенному процессу, так и признаков шизофренического дефекта. Наличие в картине депрессии даже стертых, субпсихотических проявлений галлюцинаторно-бредового регистра (оклики, слуховые обманы комментирующего или императивного характера, звучащие мысли, гаптические галлюцинации, рудиментарные идеи воздействия, преследования, особого значения) значительно облегчает диагностику шизофрении. В качестве признаков процессуального заболевания выступают также постепенное усложнение картины аффективных проявлений в результате присоединения не свойственных СЗ (гетерономных) болезненных ощущений. Среди последних необходимо отметить сенестопатии - тягостные, не поддающиеся точному описанию ощущения (стягивание, жжение, переливание), не соответствующие по локализации анатомическим образованиям. Наряду с сенестопатиями могут манифестировать сенестезии и висцеральные галлюцинации. О процессуальной природе страдания может свидетельствовать и расширение круга ипохондрических фобий, приобретающих характер панфобий и сочетающихся с фобиями отвлеченного содержания, а также присоединение ипохондрического бреда.
Дифференциация НД, манифестирующих у соматически больных пожилого возраста с атрофическими процессами головного мозга, актуальна в связи с тем, что поздние депрессии могут развиваться в продромальном периоде болезни Альцгеймера. При распознавании таких депрессий целесообразно ориентироваться на следующие клинические признаки:
- мнестико-интеллектуальные нарушения: расстройства памяти с эпизодами амнестической дезориентации; нарушения концентрации внимания и когнитивных процессов; снижение критики, способности к абстрагированию;
- идеи нигилистического содержания (непрохождения пищи, гниения внутренних органов) при преобладании в структуре депрессии расстройств тревожно-ипохондрического спектра;
- резистентность к психофармакотерапии.
Рассмотренные психопатологические особенности НД (преобладание в структуре депрессивных состояний тревожных и соматовегетативных нарушений) обусловливают высокую чувствительность пациентов даже к незначительному усугублению телесного дискомфорта. Соответственно назначение тимолептической терапии таким больным ассоциируется с определенными затруднениями. Так, при выборе препаратов приходится учитывать не интенсивность тимолептического действия (как при тяжелых депрессиях) и не его избирательность по отношению к отдельным структурам патологического аффекта, а минимальную выраженность поведенческой токсичности и побочных проявлений [А.Б. Смулевич, М.А. Морозова, 1997]. В связи с этим назначение у больных с НД традиционной фармакотерапии с использованием трициклических антидепрессантов (ТЦА), обладающих наряду с антидепрессивным побочными действиями (ортостатическая гипотензия, синусовая тахикардия, замедление проводимости сердца) [В.А. Райский, 1988; С.Н. Мосолов, 1995; Справочник Видаль, 1997; А. Stoudemire, 1990; British National Formulary № 31, 1996] и неблагоприятными последствиями интеракции рассматриваемых тимолептиков с соматотропными препаратами, зачастую не приводит к терапевтическому эффекту [А.Б. Смулевич и соавт., 1997]. Особое значение при лечении НД приобретают антидепрессанты, сочетающие мягкий тимолептический эффект с хорошей переносимостью (пиразидол, прозак, коаксил и т.д.). Последние, особенно в случаях тяжелой соматической патологии у лиц пожилого возраста, а также при явлениях непереносимости указанных медикаментозных средств могут быть легко заменены на препараты, не только не нарушающие функции внутренних органов, но и оказывающие синергичное психо- и соматотропное действие. Среди таких средств - гептрал, в клинической активности которого сочетается тимолептическое и гепатотропное действие (показан при явлениях холестаза, циррозах печени, хроническом активном гепатите, муковисцидозах). Наконец, при рассматриваемых депрессивных расстройствах в качестве препарата выбора можно использовать нейролептики сульпирид (эглонил) и терален. Первый из них наряду с тимонейролептической и анксиолитической активностью положительно влияет на патологические процессы желудочно-кишечного тракта (язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, болезнь Крона и болезнь оперированного желудка). Второй, обладая анксиолитическими свойствами и редуцирующим влиянием на соматизированные проявления тревоги и депрессии, дает отчетливый гипотензивный и антигистаминный эффект.
Завершая обсуждение проблемы НД, следует подчеркнуть, что такие аффективные (депрессивные) расстройства отражают очевидную интеграцию психиатрии и общей медицины. В этих условиях возможность успешной диагностики и лечения НД сопряжена с правильным взаимодействием специалистов общемедицинских и психиатрических лечебно-профилактических учреждений, врачей-интернистов и психиатров.

Диагностические критерии депрессий, коморбидных СЗ (по А.Б.Смулевичу и соавт., 1997)

I Характеристика психического статуса (необходимо наличие не менее 2 критериев под литерами А или Б или хотя бы 1-го из признаков, приведенных под литерой В).
А. Признаки позитивной аффективности:
1. Тоска - неопределенное, диффузное (протопатическое) ощущение чаще всего в форме непереносимого гнета в груди или эпигастрии с подавленностью, унынием, безнадежностью, отчаянием.
2. Тревога - беспочвенное предчувствие опасности, грозящей катастрофы с чувством внутреннего напряжения, неопределенного беспокойства, боязливого ожидания; может осознаваться как беспредметное беспокойство.
3. Интеллектуальное и двигательное торможение - трудности сосредоточения, концентрации внимания, замедленность движений, инертность, утрата спонтанной активности (в том числе и при выполнении повседневных обязанностей).
4. Патологический циркадианный ритм - колебания настроения в течение дня с максимумом плохого самочувствия ранним утром и некоторым улучшением состояния в послеобеденное время и вечером.
Б. Признаки негативной аффективности:
1. Болезненное бесчувствие - мучительное чувство утраты эмоций, невозможности воспринимать природу, испытывать любовь, ненависть, сострадание, гнев.
2. Явления моральной анестезии - сознание психического дискомфорта с чувством умственного “оскудения”, бедности воображения, угасания фантазии, потери интуиции, позволявшей прежде безошибочно улавливать нюансы взаимоотношений.
3. Депрессивная девитализация - ослабление или исчезновение влечения к жизни, инстинкта самосохранения, соматочувственных влечений (сна, аппетиа, либидо).
4. Апатия - дефицит побуждений с утратой жизненного тонуса вялостью, безразличием ко всему окружающему.
5. Дисфория - угрюмое брюзжание, ожесточенность, сварливость с претензиями к окружающим и демонстративным поведением.
6. Ангедония - утрата чувства наслаждения, способности испытывать удовольствие, радоваться, сознание внутренней неудовлетворенности.
В. Депрессивный содержательный комплекс:
1. Идеи малоценности, греховности, ущерба - неотвязные размышления о собственной никчемности, порочности с негативной переоценкой прошлого, настоящего и перспектив на будущее с представлениями об иллюзорности реально достигнутых успехов, обманчивости высокой репутации, неправедности пройденного жизненного пути, виновности даже в том, что еще не совершено.
2. Суицидальные мысли - психологически невыводимое осознанное желание умереть с идеями бессмысленности существования, желательности несчастного случая со смертельным исходом или намерение покончить с собой; могут приобретать характер навязчивых представлений или непреодолимого влечения, упорного стремления к самоубийству (суицидомания).
3. Ипохондрические идеи - доминирущие представления об опасности (обычно сильно преувеличенной) и бесперспективности лечения соматической болезни, о ее неблагоприятном исходе и социальных последствиях; тревожные опасения (вплоть до фобий), не связанные с актуальным СЗ и относящиеся к функционированию внутренних органов и организма в целом.
II Нарушения психосоматических корреляций (необходимо наличие хотя бы 1-го из критериев под литерами А или Б).
А
. Несоответствие проявлений соматовегетативных расстройств тяжести и характеру СЗ (например, резкое похудание и нарушение менструального цикла при гипертиреоидизме легкой степени с незначительным повышением уровня гормонов щитовидной железы в крови; длительные, не купирующиеся нитроглицерином алгии с проекцией на область сердца, но не характерными для стенокардии напряжения особенностями (в частности, обстоятельствами возникновения и прекращения болей); стойкая астения при невыраженной железодефицитной анемии; длительная агрипния у больных бронхиальной астмой или ишемической болезнью сердца при отсутствии ночных приступов).
Б. Несоответствие динамики соматических расстройств характеру течения СЗ, расхождение между сохраняющимся полиморфизмом клинических проявлений болезни и относительно благоприятной динамикой ее соматической составляющей (например, персистирующая тошнота, боли в верхней половине живота, отсутствие аппетита и другие жалобы при зарубцевавшейся язве желудка или двенадцатиперстной кишки; астения, расстройства сна, снижение либидо, ангедония, сохраняющиеся в клинической картине, несмотря на успешное лечение гипотиреоидизма). Несвойственное динамике СЗ видоизменение соматовегетативных проявлений (изменчивость, подвижность, внезапное появление и исчезновение, обогащение круга симптомов) под влиянием новой (особенно индивидуально значимой) информации.
III Анамнез, преморбид, наследственность (все признаки относятся к числу необязательных).
1. Депрессивные и гипоманиакальные эпизоды, а также суицидальные попытки в анамнезе.
2. Циклотимный, гипертимный, тревожно-мнительный, истерический и шизоидный конституциональный склад с чертами реактивной лабильности (склонность к формированию аффективных расстройств).
3. Депрессивные состояния, алкоголизм и суициды у ближайших родственников.

Литературы:

1. Лурия Р.Я. Внутренняя картина болезни и иатрогенные заболевания. - М., 1988. - 111 с.
2. Мосолов С.Н. Клиническое применение современных антидепрессантов. - СПб., 1995. - 565 с.
3. Райский В.А. Психотропные средства в клинике внутренних болезней. - М., 1988.
4. Смулевич А.Б. Психосоматические расстройства // Социальная и клиническая психиатрия. - 1997. - № 1. - С. 5-18.
5. Смулевич А.Б., Морозова М.А. Эффекты тимолептиков в аспекте новой клинической систематики депрессивного синдрома // Журн. неврол. психиатр. - 1997. - № 7. - С. 22-26.
6. Смулевич А.Б., Сыркин А.Л., Дробижев М.Ю. Диагностика и фармакотерапия депрессий у соматически больных // Депрессии и коморбидные расстройства. - М., 1997. - С. 250-260.
7. Справочник Видаль. Лекарственные препараты в России. - М., 1997.
8. Сыркин А.Л. Инфаркт миокарда. - М., 1991.
9. Шубина Т.И., Зайцев В.П. // Клин. медицина. - 1986. - №1. - С.42-45.
10. British National Formulary № 31. British medical association and Royal pharmaceutical society of Great Britain. 1996.
11. Evans DL, Straab J, Ward H, Leserman J, Perkins DO, et al. Depression and Anxiety 1996/1997;4:199-208.
12. Koenig HG, Meador KG, Cohen HJ, Blazer DG. Arch Intern Med 1988;148:1929-36.
13. Stoudemire A, Moran MG, Fogel BS. Psychosomatics 1990;31:377-91.

Опубликовано с разрешения администрации Русского Медицинского Журнала.

Обновление страницы 17.07.2018 07:11