Дорого... Эффективно...Безопасно...Разумно...




Места, где можно найти качественные натуральные препараты (скидки, схема проезда)
Посмотреть места
Сколько стоят препараты в аптеках:
(названия А-В); (названия Г-Ж);
(названия З-К); (названия Л-Н);
(названия О-Р); (названия С-У);
(названия Ф-Я)

Скачать все рекомендации

Скачать всю книгу сразу в формате MS Word (500Kb)

Укрепление здоровья препаратами класса lux. Реальность?

Индивидуальная консультация Автора книги

Консультация В.Соколинского

Приятные вредные привычки

Алкоголь через день. Как выжить при таком графике

Как легко бросить курить. Бросить курить: не поправиться и не стать неврастеником

Хроническая усталость. Стресс на работе. Работа по 12 часов в сутки

Скука, депрессия и ее последствия для женского здоровья

Здоровье, где ты?

Слабая, плохая эрекция. Аденома предстательной железы

Снижение сексуального влечения у женщины. Как соединить любовь и секс.

Инфекции замучили

Боли в сердце.
Если болит сердце и не только от любви

Обнаружили Сахарный диабет.
Диабет: неужели вкусной еде конец?

Болезни от хорошей жизни

Едем на море. Болезни оставляем дома -
здоровье в путешествии

Занимаетесь фитнесом, что сделать, чтобы он пошел на пользу

От дорогих пирожных тоже поправляются.
Как быстро похудеть, избавиться от лишнего веса

Люксовые технологии заботы о здоровье. Личный опыт

Узнать точно уровень токсинов в организме

Талласотерапия в Тунисе. Где лучше?

Хорошее СПА в Петербурге. Хороший парикмахер в Петербурге

Здоровая кухня в ресторане Терасса (Терраса). Уроки кулинарии

Как пить минеральную воду в Монтекатини терме

Очистить квартиру от инфекций и паразитов. Уборка при аллергии

Мини-энциклопедия эффективных препаратов



Электронная книга
"Здоровье 5 звезд"

Автор книги - известный специалист по натуротерапии Владимир Соколинский. Автор всего девяти книг, многие из которых переизданы.
Более 15 лет практического опыта.
Ежедневно консультирует, подбирает уникальные индивидуальные программы оздоровления.
Постоянные посетители его Центра - известные артисты, политики, чиновники, бизнесмены, жители Петербурга и разных городов России, ближнего и дальнего зарубежья.

"Очень удобная практическая книга.
Написана иронично, но "по делу"

Замечание неизвестного читателя.

Изоляция и лечения больных муковисцидозом

N. Hoiby
Корреспонденция: Department of Clinical Microbiology 7806,Rigshospilalef, TagensveJ 20, DK-2200 Copenhagen, Denmark.

Краткое содержание

Перекрестная инфекция Pseudomonas aeruginosa и Pseudomonas cepacia иногда встречается у больных муковисцидозом в некоторых специализированных центрах, летних лагерях, заражение также может происходить в результате социальных контактов между больными муковисцидозом. Групповая изоляция и адекватная гигиеническая профилактика позволили в некоторых центрах, специализированных по муковисцидозу, добиться существенного снижения частоты случаев перекрестного заражения или полностью предупредить их. Хронизации инфекции P. aeruginosa у большинства больных муковисцидозом предшествует период интермиттирующей колонизации. Ранняя агрессивная химиотерапия (перорально ципрофлоксацин (ципробай.ципринол, цифлокс) и ингаляции колистина (белкомицин) в течение 3 нед), проводимая всякий раз, когда выявляется P. aeruginosa в мокроте, позволяет значительно снизить частоту новых хронических инфекций у больных муковисцидозом. Хроническая инфекция P. aeruginosa может быть излечена посредством "поддерживающей химиотерапии" (хроническая супрессивная химиотерапия). Общим правилом является восстановление легочной функции посредством 2-недельных курсов интенсивного внутривенного лечения, проводимых каждые 3 мес в специализированном центре, и, в дополнение, ежедневных ингаляций колистина между курсами. Иногда пациентам, чье состояние нестабильно, в промежутках между курсами назначают также ципрофлоксацин перорально. Лечение антибиотиками, например цефтазидимом (фортум, тазицеф, цефадим) и тобрамицином (бруламицин) или котримоксазолом (бактрин, бисептол, септрин) практически никогда не приводит к уничтожению инфекции P. cepacia. Хроническая супрессия доксициклином или котримоксазолом может привести к некоторому улучшению клинической симптоматики.

Введение

У больных муковисцидозом не отмечается иммунной недостаточности, и они подвержены риску инфекции (за исключением инфекции дыхательных путей) не в большей степени, чем здоровые дети того же возраста; у больных муковисцидозом редко выявляется бактериемия. Повышенная секреция в дыхательных путях, приводящая к образованию густой слизи, по-видимому, является причиной того, что больные муковисцидозом страдают от рецидивирующих и хронических инфекций дыхательных путей.
При персистировании инфекции дыхательных путей вязкость мокроты обусловлена в основном присутствием ДНК из нейтрофильных гранулоцитов, что является следствием хроничекого воспалительного процесса.
Таблица 1. Встречаемость основных патогенов у 192 больных муковисцидозом, наблюдавшихся в Датском специализированном центре (1984) [43]

Микроорганизм

Встречаемость (в %) в разных возрастных группах

0-9 лет

10-19 лет

Старше 20 лет

Всего

S. aureus

55

35

30

42

Н. influenzae

30

9

8

17

S. pneumoniae

21

1

3

10

E. coli

10

1

8

6

P. aeruginosa

25

81

81

57

Бактерии по-прежнему остаются наиболее важными микроорганизмами, ответственными за развитие легочной патологии. Поскольку инфекции вначале протекают без явных симптомов, во многих специализированных центрах принято обследовать амбулаторных больных, и микробиологическое исследование материалов из нижних дыхательных путей является рутинной процедурой, входящей в это обследование. У маленьких детей чаще всего обнаруживаются S. aureus и Н. influenzae, но пневмококки и иногда Enterobacteriaceae также выявляются в детском возрасте. У более старших детей и у взрослых эти бактерии также могут играть некоторую роль в патогенезе легочной инфекции, но основным патогеном является P. aeruginosa, а в некоторых центрах и P. cepacia и другие микроорганизмы. S. aureus, Н. influenzae и S. pneurnoniae вызывают преимущественно рецидивирующие инфекции, в то время как P. ruginosa и P. cepacia и микобактерии - хронические инфекции; возможно, это отражает различия в эффективности разных методов химиотерапии. Анаэробные инфекции, судя по всему, не являются большой проблемой.

Таблица 2. Особенности химиотерапии при легочных инфекциях P. aeruginosa и P. cepacia у больных муковисцидозом [3]

Микроорганизм

Особенности терапии

P. aeruginosa (в стадии интермиттирующей колонизации)

Должна быть уничтожена при обнаружении в нижних отделах дыхательных путей независимо от того, есть у больного симптомы или нет

P. aeruginosa (хроническая инфекция)

Наличие двух видов преципитирующих антител к P. aeruginosa означает хронизацию инфекции;
необходимо проводить химиотерапию регулярно, по меньшей мере 4 раза в год

P. cepacia

П родолжительная супрессивная терапия оральными антибиотиками, при острых проявлениях антибиотики назначают внутривенно и в виде ингаляций

Таблица 3. Антибиотики, используемые для лечения легочных инфекций у больных муковисцидозом [3]

Микроорганизм

Препарат и суточная доза

P. aeruginosa(интермиттирующая колонизация)

P. aeruginosa(хроническая инфекция)

Тобрамицин 10 - 20 мг/кг внутривенно +пиперациллин (пиприл, исипен) 300 мг/кг или + цефсулодин 100 150 мг/кг или + цефтазидим 150 250 мг/кг или + азтреонам (азактам) 150 250 мг/кг или + тиенамицин (тиснам) 50 75 мг/кг + колистин 2 - 4 млн ед. в виде ингаляций и/или + ципрофлоксацин 20 - 40 мг/кг

P. cepacia

Доксициклин (вибрамицин) 100 мг перорально в качестве постоянного супрессивного лечения. При острых проявлениях назначают: котримоксазол 100 + 20 мг/кг перорально или внутривенно или хлорамфеникол (берлицетин) 50 - 100 мг/кг перорально (максимум 3 г в сутки в течение 14 дней) или тобрамицин 10-20 мг/кг внутривенно + цефтазидим 2-4 г в виде ингаляций и и/или рифампицин (римактан, бенемицин) 15 мг/кг перорально

Пробенецид (пробеницид) назначают перорально всем больным, получающим антибиотики b-лактамовой группы, которые выводятся посредством тубулярной экскреции

Другие антибиотики, применяемые в виде аэрозолей: тобрамицин 600 мг цефтазидим 2-4г

Pseudomonas (Burkholderia) cepacia

Эти грамотрицательные подвижные палочки встречаются в окружающей среде (почва) и являются патогенами овощей. Их редко изолируют при инфекциях у человека, и они редко вызывают внутрибольничное заражение пациентов, не страдающих муковисцидозом. Патогенность этого вида микроорганизмов при муковисцидозе была обнаружена около 20 лет назад, и в настоящее время он стал эндемичным в некоторых крупных центрах, в то время как в других центрах инфекция носит характер эпидемии. P. cepacia часто встречается в некоторых центрах и совсем не наблюдается в других, однако общая встречаемость остается низкой: так, в США в 1990 г. она составила 3,2%, тогда как встречаемость P. aeruginosa 60,7%. Встречаемость P. cepacia у детей первого года жизни составляет 0,5%, у взрослых этот показатель достигает 3,4 - 5,7%. Одним из объяснений различной встречаемости P. cepacia в разных центрах может быть перекрестная инфекция, которая, как не давно сообщалось, имела место в Кливлендском центре по муковисцидозу, но не наблюдалась в других центрах. Выделение пациентов в особую группу позволило предотвратить дальнейшее распространение инфекции в Кливлендском центре. Недавно P. cepacia распространилась среди больных муковисцидозом в некоторых европейских центрах, сообщалось также о передаче инфекции при социальных контактах между больными муковисцидозом в Великобритании. В Датском центре по муковисцидозу пациентов, инфицированных P. cepacia, изолировали от других стационарных и амбулаторных больных муковисцидозом, благодаря чему частота инфицирования оставалась низкой и не наблюдалось перекрестной инфекции. Более подробные гигиенические рекомендации будут представлены далее. P. cepacia проявляет большую резистентность к антибиотикам, чем Р. aeruginosa, и резистентность развивается очень легко . Практически никогда не удается уничтожить инфекцию с помощью антибиотикотерапии, например с помощью цефтазидима и тобрамицина или котримоксазола в высоких дозах, используемых против Pneumocystis carinii. Хроническая супрессия доксициклином может привести к некоторому улучшению клинической симптоматики, однако, поскольку не было выполнено ни одного контролированного исследования, очень трудно в таких случаях решить, является ли улучшение результатом лечения или ко-вариации.

Pseudomonas aeruginosa

Эти грамотрицательные подвижные палочки встречаются в окружающей среде, особенно часто они обнаруживаются в сырой воде и почве, загрязненной животными или людьми. Примером могут быть плавательные бассейны с недостаточно хлорированной водой. Бактерии редко обнаруживаются в испражнениях здоровых людей, и то в очень небольших количествах. Наиболее часто встречающиеся и тяжелые хронические легочные инфекции у больных муковисцидозом вызываются P. aeruginosa; эта инфекция стала эндемичной для больных муковисцидозом во всех странах. Не только легкие, но и околоносовые пазухи больных муковисцидозом бывают заселены бактериями; микроорганизмы обнаруживаются также в испражнениях больных, что, возможно, объясняется проглатыванием некоторого количества мокроты. Что касается сезонных колебаний частоты случаев первичной колонизации и начала хронической инфекции, то наблюдения в течение 25 лет показали, что 2/3 этих событий приходится на осенне-зимний период (с октября по март) и коррелирует с проявлениями респираторно-вирусных инфекций.
Инфицированные больные не распространяют микроорганизмы среди здоровых членов семьи, но у сиблингов, страдающих муковисцидозом, часто обнаруживаются те же штаммы P. aeruginosa, что свидетельствует о перекрестной инфекции или общем источнике заражения. Источники инфекции могут быть обнаружены в центрах по муковисцидозу, водолечебницах, заражение может происходить через инструментарий зубного врача. Исследования показали, что в лагерях отдыха для больных муковисцидозом риск перекрестной инфекции низок. В крупных центрах, судя по всему, встречаемость P. aeruginosa выше, чем в небольших. Средняя встречаемость инфекции Р.aeruginosa в США составила 60,7%, однако даже у детей первого года жизни этот показатель был равен 20,8%, а у взрослых 30 - 35 лет достигал 80,1%. С 1975 г. было опубликовано много сообщений, согласно которым перекрестная инфекция имела место в Датском центре по муковисцидозу и некоторых других, однако остальные центры так и не смогли обнаружить у себя внутрибольничную инфекцию.
Благодаря гигиеническим мероприятиям и изоляции инфицированных P. aeruginosa больных муковисцидозом (разделение инфицированных и неинфицированных стационарных больных и назначение посещений инфицированных и неинфицированных амбулаторных больных в разные дни) удалось предотвратить перекрестную передачу инфекции в Датском центре по муковисцидозу.
Таблица 4. Перекрестное инфицирование больных муковисцидозом в Датском специализированном центре в зависимости от возможных контактов между больными [20] >>>

У большинства больных инфекция была вызвана неслизистыми штаммами P. aeruginosa; передача слизистых штаммов коррелировала с выраженным ответом антител и плохим прогнозом. В Датском центре было выполнено исследование, которое показало, что можно предотвратить или по крайней мере отсрочить хронизацию инфекции P. aeruginosa посредством ранней интенсивной терапии на стадии интермиттирующей колонизации (перорально ципрофлоксацин в сочетании с ингаляциями колистина в течение 3 нед. Таким образом, при лечении инфекции P. aeruginosa придерживаются тех же принципов, что и в отношении инфекций S. aureus и Н. influensae. Это позволяет снизить частоту хронизации инфекции P. aeruginosa на 80% в группе больных, получавших лечение, по сравнению с контроль- ной группой нелеченных больных. Эта терапевтическая стратегия в настоящее время постоянно используется в нескольких центрах.
Хроническая инфекция P. aeruginosa может быть излечена посредством "поддерживающей химиотерапии" (хроническая супрессивная химиотерапия).
Этот принцип зарекомендовал себя как наилучший для терапии " по требованию" в случае острых проявлений хронической инфекции в Датском центре по муковисцидозу; при его использовании отмечалась выживаемость более 70% в течение 10 лет после хронизации инфекции, тогда как применяемый ранее способ лечения "по требованию" позволял добиться лишь 50% выживаемости в течение 5 лет.
Принципы этой хронической супрессивной терапии базируются на наблюдении, что легочная функция и показатели интенсивности воспаления улучшаются во время лечения антибиотиками, и это улучшение сохраняется в течение 1 - 2 мес после завершения лечения. Таким образом, необходимо проводить лечение, направленное на восстановление легочной функции, повторно каждые 3 мес в специализированном центре (2-недельные курсы интенсивной внутривенной терапии). При нестабильном клиническом состоянии пациентам могут быть назначены ежедневные ингаляции колистина в промежутках между курсами внутривенного введения антибиотиков, а также иногда ципрофлоксацин перорально между курсами, но не вместо внутривенного введения. Препараты и рекомендуемые дозировки приведены в.
Слизистые штаммы P. aeruginosa имеют ряд особенностей: они часто обладают сывороточной чувствительностью, способностью к полиагглютинации, у них отсутствует липополисахаридная боковая цепь, они неподвижны и продуцируют железорегулируемые белки наружной мембраны. Уникальная приспособленность к условиям среды легких, пораженных муковисцидозом, выражается также в большей частоте развития резистентности к антибиотикам во время химиотерапии; свою роль в развитии резистентности играет и сильное селективное давление, которое создают большие количества антибиотиков, назначаемых этим больным (. Количество культурных колониеобразующих единиц (КОЕ) P. aeruginosa в мокроте достигает 108-1010 на 1 мл, кроме того, в мокроте присутствуют в огромных количествах бактериофаги. Вследствие этого в мокроте происходят мутации и обмен генетического материала. В. Giwercman и соавт. определяли большинство и меньшинство популяций P. aeruginosa в зависимости от резистентности к антибиотикам (b-лактамовой группы. Было показано, что в начале лечения большинство КОЕ P. aeruginosa в мокроте были чувствительными к антибиотикам, используемым для лечения, в то время как меньшинство КОЕ были уже резистентными.

Таблица 5. Минимальные ингибирующие концентрации (МИК) - среднее геометрическое -антибиотиков, используемых против P. aeruginosa у 10 больных муковисцидозом во время и после 2-недельного лечения иминснемом/цилистатином (100 мг/кг в сутки) в комбинации с тобрамицином (15 мг/кг в сутки) [44] >>>

Эта меньшая часть бактерий была идентична (по результатам типирования) чувствительному большинству популяции. Однако во время лечения резистентное меньшинство популяции одержало верх и стало преобладать вследствие селективного давления, производимого антибиотикотерапией. В этом исследовании механизм развития резистентности к b-лактамовым антибиотикам, по-видимому, был частично обусловлен депрессией продукции хромосомальной b-лактамазы, которая затем могла быть индуцирована; было отмечено также повышение уровня b-лактамазы в мокроте (, что согласуется с данными, полученными in vitro, в соответствии с которыми b-лактамаза может быть индуцирована в оболочке P. aeruginosa.

Таблица 6. Активность Р-лактамазы (в наномолях гидролизованного нитроцефина в минуту на 1 мг белка, средние значения) Р. aeruginosa в чувствительных штаммах, выделенных до начала лечения, и в резистентных штаммах, выделенных после окончания лечения [39]

Группа

Базальный уровень

Индуцированный уровень

1-я (n = 10):

чувствительные

штаммы

28 (< 5-44)

2091 (1998-2100)

2-я (n = 25):

резистентные

штаммы

298(57-1107

1992(1899-2078)

Таблица 7. Средние значения МИК офлоксацина и ципрофлоксацина при использовании против Р.aeruginosa, выделенных от 26 больных муковисцидозом до (1-й день), во время (8-й день) и после (15-й и 105-й дни) 2-недельного курса ципрофлоксацина или офлоксацина [32]

День

МИК, мкг/мл

ципрофлоксацин

офлоксацин

1-й

0,19

1,64

8-й

0,43*

2,29

15-й

0,34

1,93

105-й

0,34

1,97

* р < 0,05 по сравнению с 1-м днем.

Тазобактам проявлял способность к ингибированию хромосомальной b-лактамазы. Более того, активность свободной b-лактамазы определяется в мокроте больных муковисцидозом, и ее уровень возрастает до высоких значений во время приема пиперациллина, цефтазидима, цефсулодина и имипинема. Лечение азтреонамом приводит к противоположным результатам, поскольку активность b-лактамазы снижается; азтреонам способен маскировать активность b-лактамазы, действуя в качестве ингибитора. Продукция b-лактамазы представляется важнейшим механизмом развития резистентности, однако сообщается также об уменьшении связывания этой группы антибиотиков с пенициллинсвязывающим белком (ПСБ). Развитие резистентности к ципрофлоксацину и офлоксацину (заноцин, тарвид) (перекрестная резистентность) происходит регулярно, а резистентность к аминогликозидам также представляет собой проблему при лечении больных муковисцидозом с хронической инфекцией P. aeruginosa, в то время как резистентность к колистину у пациентов, получающих ежедневные ингаляции колистина, не наблюдается, несмотря на ежедневное селективное давление. Быстрое распространение мультирезистентных штаммов P. aeruginosa в Датском центре по муковисцидозу наблюдалось несколько лет назад, но изоляция пациентов, инфицированных этими штаммами, и частичный отказ от названных выше специфических антибиотиков позволили остановить распространение эпидемии.

Групповая изоляция

Основой гигиенической профилактики распространения инфекции является разделение пациентов (в пространстве или во времени) на группы в зависимости от бактериологического статуса: 1) не имеющие инфекции P. aeruginosa; 2) те, у кого инфекция находится в стадии интермитгирующей колонизации; 3) пациенты, у которых инфекция приняла хронический характер, но чувствительна к медикаментозному воздействию; 4) больные с хронической инфекцией мультирезистентным штаммом P. aeruginosa; 5) инфицированные P. cepacia (хроническая инфекция или стадия интермитгирующей колонизации).
Стационарных больных этих 5 групп помещают в специальные отделения, каждое из которых имеет свой штат обслуживающего персонала. Амбулаторных больных первых 4 групп принимают в разные дни, больных 5-й группы принимают только в отдельной специальной комнате. Врач, переходя из одного отделения в другое, должен сменить халат и продезинфицировать руки. Для измерения легочной функции применяют "открытый" электронный спирометр со сменными ротовыми трубками, чтобы предотвратить заражение инструментария. Лагеря отдыха и социальные мероприятия рекомендуется устраивать раздельно для каждой группы. Респираторные маски должны храниться в растворе хлорамина. Эти меры позволяют снизить частоту возникновения новых случаев хронической инфекции Р.aeruginosa до "естественного уровня" (уровень инфекций, не связанных с лечением в специализированном центре), который составляет 1 - 2% в год, такая же эффективность изоляции отмечена в других центрах по муковисцидозу. Средний возраст, в котором приобретается хроническая инфекция P. aeruginosa, в Датском центре по муковисцидозу за последние 20 лет увеличился с 6 до 15 лет. Встречаемость инфекции P. cepacia остается низкой и не отмечено случаев перекрестной инфекции. Для дальнейшего изучения риска перекрестной инфекции и эффективности профилактических мероприятий необходимы классические эпидемиологические исследования, такие как когортные, интервенционные и исследования методом контроль случай; ранее было выполнено лишь незначительное число таких работ.

Литература:

1. Hoiby N. Pseudomonas aeruginosa infection in cystic fibrosis. Diagnostic and prognostic significance of Pseudonomas aeruginosa precipitins determinned by means of crossed immunoelectrophoresis. A. survey. Acta Pathol Microbiol Scand (C) 1977;suppl 262:3-96.
2. FahyJV, Keoghan MT, Crummy EJ, Fitzgerald MX. Bacteraemia and fungaemia in adults with cystic fibrosis. J Infect 1991;22(3):241-5.
3. Hoiby N. Cystic fibrosis: infection. Schweiz Med Wochenschrift 1991;121(4):105-9.
4. Govan JRW, Glass S. The microbiology and therapy of cystic fibrosis lung infections. Rev Med Microbiol 1990; 1:19-28.
5. Gilligan PH. Microbiology of airway disease in patients with cystic fibrosis. Clin Microbiol Rev 1991;4(l):35-51.
6. Hoiby N. Microbiology of lung infections in cystic fibrosis patients. Acta Paediatr Scand 1982;suppl 301:33-54.
7. Doring G, Schaffar L, eds. Epidemiology of pulmonary infections by Pseudonomas aeruginosa in patients with cystic fibrosis: A consensus report. Association Francaise de Lutte centre la Mucoviscidose., 1993:1-25.
8. Thomassen MJ. Pseudonomas cepacia colonization among patients with cystic fibrosis. Am Rev RespirDis 1985:131:791-6.
9. LiPuma JJ, Mortensen, J.E., Dasen et al. Ribotype analysis of Pseudonomas cepacia from fibrosis treatment centers. J Pediatr 1988:113:859-62.
10. Govan JRW, Brown PH, Maddison J, et al. Evidence for Transmission of Pseudonomas cepacia by social contact in cystic fibrosis. Lancet 1993:342:15-9.
11.FitzSimmons SC. The changing epidemiology of cystic fobrosis. J Pediatr 1993:122:1-9.
12. Thomassen MJ, Dernko CA, Doershuk CF, Stern RC, Klinger JD. Pseudonomas cepacia: decrease in colonization in patients with cystic fibrosis. Am Rev RespirDis 1986; 134:669-71.
13. Nir M, Johansen HK, Hoiby N. Low incidence of pulmonary Pseudonomas cepacia infection in Danish cystic fibrosis patients. Acta Paediatr Scand 1992;81:1042-3.
14.Aronoff SC. Outer membrane permeability in Pseudonomas cepacia: diminished prin content in a I-lactam-rsistant mutant and in resistant cystic fibrosis isolates. Antimicrob Agents Chemother 1988;32:1636-9.
15.Geddes DM. Antimicrobial therapy against Stapylococcus aureus, Pseudonomas cepacia, Chest 1988;94(suppl):140S-144S.
16.Kumar A. Wofford-McQueen R, Gordon RC. Ciproflaxin, imipenern and rifampicin; in-vitro synergy of two and three drug combinations against Pseudonomas cepacia. J Antimicrob Chemother 1989;23:831-5.

Опубликовано с разрешения администрации Русского Медицинского Журнала.

Обновление страницы 20.08.2018 19:58